Kalurahan Wonosari

a.

Surat permohonan menjadi Pangripto yang ditulis tangan dengan tinta hitam ditujukan kepada Lurah Wonosari di atas materai Rp. 10.000,-

b.

Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas materai Rp. 10.000,-

c.

Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, di atas meterai Rp. 10.000,-

d.

Fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

e.

Fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

f.

Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau dokter pemerintah

g.

Surat keterangan bebas narkotika dan obat berbahaya lainnya dari dokter pemerintah

h.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian resort

i.

Surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri

j.

Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri

k.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el)

l.

Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

m.

Daftar riwayat hidup

n.

Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar, berlatar belakang sama dengan latar belakang pas foto dalam KTP-el dengan pakaian sipil lengkap

o.

Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil

p.

Surat izin dari atasan yang berwenang bagi anggota Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Polisi Republik Indonesia

q.

Surat izin dari Lurah bagi Staf Pamong Kalurahan dan Pamong Kalurahan yang mencalonkan diri menjadi Pangripto

r.

Surat izin dari pimpinan Badan Permusyawaratan Kalurahan bagi anggota Badan Permusyawaratan Kalurahanl

s.

Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah Kalurahan Wonosari jika diangkat menjadi Pangripto

t.

Calon Pangripto yang tidak dapat melampirkan fotokopi ijasah yang dilegalisir karena hilang sebagai gantinya dapat melampirkan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang